"Перерезать ленточку..."

Ежегодное количество хирургических абортов в мире превышает 55 млн., на каждые 1000 рождений приходится 300-500 абортов, около 70 тыс. женщин ежегодно умирают от осложнений после хирургического аборта, каждая четвертая, прервав первую беременность хирургическим путем, становится бесплодной!

Страшная статистика, не так ли?

Уверена: прочитав эти строчки большинство из вас досадливо поморщится… Ну вот, еще один материал в ходе бесконечной яростной дискуссии между сторонниками и противниками абортов! Однако не спешите, говорить я собираюсь совсем не об «узаконенном убийстве» или праве женщины на искусственное прерывание беременности не только по медицинским показаниям, но и по многим другим причинам… Речь пойдет о ситуации, когда беременность с самого момента оплодотворения протекает патологически и нормальное развитие ее вследствие этого просто невозможно, более того – представляет угрозу здоровью и самой жизни женщины! Да-да, я говорю о так называемой «внематочной» (эктопической) беременности…

Написать данную статью меня подвигнул комментарий в дневниковой записи одной из пользовательниц: там вскользь была упомянута внематочная беременность и некоторые аспекты диагностики и лечения в этом случае. Однако информации по этому поводу все же очень мало, и это при том, что число случаев внематочной беременности год от года неуклонно увеличивается, а познания у многих из нас в этом вопросе оставляют желать лучшего…

К тому же, на этот побудительный мотив накладывается и кое-что личное: рожала я почти 15 лет тому назад, подозрение на «внематочную» у меня было, а вот о том, что существуют методы медикаментозного прерывания именно такой беременности я, будучи медиком по образованию, узнала сравнительно недавно – до этого активно утверждалось, что прерывание внематочной беременности без оперативного вмешательства и удаления, как минимум, фаллопиевой трубы, априори невозможно! Конечно, 15 лет в науке – огромный срок, изменения как в консервативных, так и в оперативных методах лечения произошли очень большие, только вот первые серьезные шаги в этом направлении (медикаментозном прерывании беременности, в том числе – и внематочной) за рубежом начали активно делаться еще в 70-х годах прошлого века… Так, исследовательским центром Романвиля во Франции именно тогда была начата программа исследования препаратов с антигормональным действием, что привело к созданию антипрогестинов - веществ, подавляющих действие гормона прогестерона на уровне маточных рецепторов и вызывающих безоперационное прерывание беременности (в случае беременности маточной). Сейчас этим методом пользуются тысячи женщин в мире! Медикаментозное прерывание внематочной беременности основано на применении цитостатиков – препаратов, используемых издавна для лечения онкологических заболеваний. Они вводятся локально непосредственно в маточную трубу, при ультразвуковом интравагинальном или лапароскопическом контроле, что вызывает остановку развития плодного яйца и дает возможность впоследствии добиться его выхода (или извлечения) из трубы.

В настоящее время клинический опыт медикаментозного прерывания беременности накоплен во Франции, Англии, Германии, Швеции, США, Индии. Причем во Франции до 80% женщин предпочитают медикаментозный аборт хирургическому прерыванию!

После изобретения и широкого распространения лапароскопических методов исследования и оперативного вмешательства, во всем мире в качестве альтернативы традиционной тубэктомии (удалении маточной трубы) стали проводиться операции, основанные на удалении сегмента трубы с прикрепленным плодным яйцом или продольном ее рассечении, удалении плодного яйца с последующим восстановлением целостности трубы (туботомия). Конечно, такие операции возможны только при раннем диагностировании внематочной беременности (размеры плодного яйца не должны превышать 2-3 см) и ограничены местом прикрепления зародыша в трубе, однако достаточно многим женщинам они вполне могут быть показаны! А теперь ответьте на вопрос: вы много об этом слышали? Многим из ваших знакомых, столкнувшимся с данной проблемой, предлагали такой вид оперативного вмешательства или врачи скромно умалчивали о такой возможности?

А ведь операции такого рода проводятся и в Украине, и в России! К сожалению, в основном это прерогатива частных клиник, да и стоимость такого вида оперативного вмешательства достаточно высока… В секторе государственной медицины по-прежнему предпочитают традиционное хирургическое вмешательство, основанное на полном удалении маточной трубы. Врачи при вопросе «в лоб» особого энтузиазма не проявляют, предпочитая уклончиво ссылаться на то, что при всей перспективности метода он все еще «недостаточно изучен» и требует дополнительных исследований в этой области, а также на возможные риски и осложнения. Но ведь риски существуют при любом виде оперативного вмешательства, а в данном случае возможность вернуться к тубэктомии сохраняется на любом этапе… Кроме того, любимый аргумент «против» - повышение риска повторной внематочной беременности после такого вида оперативного вмешательства. Да, это правда, как правда и то, что шанс забеременеть у женщины, перенесшей туботомию маточной трубы (извлечение плодного яйца при сохранении трубы) методом лапароскопии неизмеримо выше, чем в случае ЭКО, о чем предпочитают стыдливо умалчивать!

Собственно, чисто по-человечески врачей можно понять… Представьте, что вы получили дорогой и интересный подарок, да вот беда – упакован он в прочную картонную коробку и обмотан к тому же ленточкой, завязанной на «два морских узла». Скажите, положа руку на сердце, что вы предпочтете: пытаться в течение нескольких часов распутать узел, ломая ногти и без полной уверенности, что вам это удастся? Возможно, если вы – неисправимый «Плюшкин», которому «в хозяйстве все пригодится», или редкостный фанат именно распутывания «двойных морских»… В противном случае, скорее всего, вы возьмете ножницы и просто перережете ленточку!

Коротко по сути: беременность внематочная (graviditas extrauterina) — прикрепление и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне матки, в зависимости от места ее прикрепления различают трубную, яичниковую и брюшную беременность.



Чаще всего (98—99% случаев) встречается трубная беременность. При этом оплодотворенная яйцеклетка может прикрепиться в любой части маточной трубы. При яичниковой беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичнике, при брюшной прикрепляется на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезенке. Брюшная беременность возникает, как правило, вторично в результате повторного внедрения плодного яйца, попавшего в брюшную полость после прерывания трубной беременности. К внематочной относят также чрезвычайно редко встречающуюся беременность в рудиментарном роге матки, возникающую при ее пороке развития — двурогой матке с недоразвитым замкнутым рогом.

Возникает внематочная беременность при нарушении нормального прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает определенной фазы развития и «внедряется» в ткани до попадания в полость матки. При послевоспалительных изменениях в маточных трубах, характеризующихся спаечным процессом и сужением просвета труб, нарушением их перистальтики и истончении стенок трубы, процесс движения яйцеклетки нарушается, она «застревает» в трубе. То же самое наблюдается при недоразвитии маточных труб, нарушениях гормонального баланса, длительной лактации, спазмах мускулатуры маточных труб психогенной природы.

Именно о трубной внематочной беременности я и хочу поговорить. Оставим на время подробности анатомически-медицинского характера в покое. Тест показал долгожданные «две полоски», был проверен и перепроверен – ура, беременность наступила! Вначале все идет, как обычно: отсутствие месячных, увеличение объема груди и ее болезненность, особенно в районе сосков, изменение вкусовых ощущений, повышенная чувствительность к запахам, могут проявляться и явления раннего токсикоза. Кое-какие признаки неблагополучия можно заметить и на этой стадии: например, периодические слабовыраженные, ноюще-тянущие «односторонние» боли (в той трубе или яичнике, где «застряла» яйцеклетка), отдающие «под ложечку», под ключицу или в область лопатки, небольшие «мажущие» выделения кровянисто-коричневого цвета, периодические слабость, тошнота, рвота, головокружение, обморочные состояния, что часто «списывают» на ранний токсикоз, хотя в данном случае это могут быть признаки усиливающегося внутреннего кровотечения!.

И вот тут-то «на арене» появляются вездесущие и всезнающие подруги (впрочем, это могут быть и родственницы)! Одна будет с жаром доказывать, что «у нее было точно так же!», другая – уверять, что «ничего страшного, само пройдет, нужно только потерпеть», третья предостережет от «слишком раннего» визита к врачу: «Будешь только без конца бегать анализы сдавать, да еще, не дай Бог, занесут чего при осмотре…» Знакомо? Вот и сидят многие, как страус, спрятав голову в песок и предпочитая «не замечать», как что-то по нарастающей идет не так: «Само рассосется…» Ну, да, примерно так, как и беременность на 9-м месяце! Милые женщины, прошу прощения за резкость, но почему мы так себя не любим? В то время, когда большинство наших заграничных товарок уже вовсю терроризируют своего лечащего врача, мы теряем драгоценные дни, каждый из которых, в этом случае, на счету… Это именно та ситуация, когда «к черту советчиков»! Отличить «правильную» беременность от «неправильной» и диагностировать внематочную беременность в домашних условиях невозможно, это может сделать только грамотный врач в условиях стационара, после проведения нескольких поэтапных исследований. Именно совокупность полученных данных и позволяет не только поставить точный диагноз, но и применить консервативные, медикаментозные методы для прерывания внематочной беременности, или провести туботомию с извлечением плодного яйца и последующим восстановлением целостности и проходимости маточной трубы.

Времени у женщины с внематочной беременностью катастрофически мало: просвет маточной трубы в норме колеблется от 1 до 15 мм, ее стенки тонки и не столь эластичны, как у матки, их способность к растяжению весьма ограничена. По разным источникам, примерно на 4-6 неделе (по другим данным – 4-8 недель) происходит либо разрыв трубы с попаданием содержимого в брюшную полость, что сопровождается сильнейшими болями и массивным внутренним кровотечением,



либо нарушается целостность оболочки плодного яйца с его последующим отслаиванием от стенки трубы и, вследствие восходящего движения в сторону яичника, оно также выталкивается в брюшную полость через просвет в месте соединения яичника и трубы (так называемый «трубный аборт»).



Во втором случае болевой синдром не столь сильный, кровотечение может быть слабовыраженным, со временем эти признаки проходят. Однако, при достаточно выраженном кровотечении в брюшную полость и гибели плодного яйца у женщины постепенно развивается перитонит. Возможен и другой вариант развития событий: при сохранении жизнеспособности эмбриона, он может снова имплантироваться теперь уже в органы и ткани малого таза, что ведет к наступлению вторичной брюшной внематочной беременности… В дальнейшем такой эмбрион также погибает из-за отсутствия нормальных условий для развития, а у женщины, вследствие предшествовавшего кровотечения и наступившей гибели эмбриона, чаще всего также развивается перитонит, либо, в редких случаях, такой зародыш может кальцинироваться, и в таком «окаменевшем» виде находиться в брюшине годами, не доставляя женщине дискомфорта и обнаруживаясь совершенно случайно!

Так что, будем и дальше сидеть и ждать «у моря погоды», теряя драгоценное время и рискуя собственной жизнью, или, все же, научимся подходить к вопросу более ответственно? Напомню: альтернативные методы прерывания внематочной беременности возможны:
- при ее ранней диагностике (чем раньше – тем лучше);
- при операбельном расположении плодного яйца в маточной трубе, что при современных методах исследования можно установить с высокой степенью точности;
- при том, что женщина знает о существовании подобных методик и имеет достаточно времени выяснить, где именно практикуются подобные вмешательства, а также при желании и возможности понести дополнительные материальные расходы, обратиться в такую клинику.

Схема туботомии:



Разрез маточной трубы над плодным яйцом.



Извлечение плодного яйца с сохранением трубы.

Риск развития повторной внематочной беременности в этой же трубе после операции по ее сохранению существует, это неоспоримо.
При решении вопроса необходимо учитывать следующие факторы:

1.Желание пациентки иметь беременность в дальнейшем.

2.Наличие и степень выраженности структурных изменений в стенке трубы (возможно, изменения так сильно выражены, что целесообразности в ее сохранении не будет).

3.Повторная беременность в трубе, которая ранее уже была сохранена при внематочной беременности.

4.Локализация беременности в интерстициальном (межуточном) отделе маточной трубы.

5.Сильно выраженный сопутствующий спаечный процесс в малом тазу (при котором также может быть нецелесообразным сохранение трубы, поскольку риск повторной внематочной будет велик).

6.Наступление внематочной беременности после реконструктивно-пластической операции на маточных трубах по поводу бесплодия.

Я старалась по возможности кратко объяснить суть проблемы и возможные варианты ее решения... По моему глубокому убеждению, женщина должна владеть всей полнотой информации по данному вопросу, и, если ситуация позволяет, иметь возможность самостоятельно сделать выбор, что для нее предпочтительнее!

Победитель конкурса "20 лучших статей апрель-2011"